O Superior Tribunal de Justiça decidiu em caso iniciado em 1996 que planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento ou da internação dos segurados.
A decisão contra a qual não cabe recurso abre precedente e pode beneficiar os usuários dos chamados planos antigos contratados antes de 10 de janeiro de 1999.
Até 1999 a lei não proibia a restrição de tempo ou de valor de tratamentos e internações. Estima-se que 117 milhões no país mantenham os contratos antigos.
Segundo Arlindo de Almeida presidente da associação das operadoras as empresas são orientadas a transferir seus segurados para os planos novos.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento ou da internação de seus segurados. Não cabe recurso.
A decisão dada em um processo iniciado em 1996 abre precedente e pode beneficiar usuários dos chamados planos antigos que foram contratados antes de 1º de janeiro de 1999. Mas é preciso que o consumidor entre na Justiça para também ser beneficiado.
Até essa data a legislação não proibia os planos de estabelecer restrição de tempo ou de valor de tratamentos e internações. Já na nova lei seguida pelos contratos firmados a partir de janeiro de 1999 os planos não podem ter cláusula de restrição de tempo ou valor de tratamento. Hoje cerca de 117 milhões de pessoas mantêm contratos de planos antigos.
Em 2004 o STJ já havia estabelecido como abusiva a cláusula de contrato que limita o tempo de internação com a edição da súmula 302.
Com a nova decisão a 4ª Turma do tribunal entendeu que o valor do tratamento ou da internação também não podem ser limitados em contrato.
Da mesma forma que não tem lógica determinar contratualmente o prazo de recuperação de um paciente não se pode limitar o custo do tratamento médico-hospitalar afirmou o relator do caso no STJ ministro Aldir Passarinho Júnior em seu voto.
O tribunal concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação do segurado.
A decisão do STJ tomada por unanimidade na última quinta-feira e divulgada ontem ainda não foi publicada no Diário da Justiça. Segundo a assessoria de imprensa do órgão essa publicação deve ocorrer até o início de junho.
Dívida hospitalar
O caso julgado pelo STJ começou em 1996 quando o segurado Alberto de Souza Meirelles foi internado em um hospital de São Paulo após um AVC (acidente vascular cerebral). Meirelles ficou internado por cerca de 30 dias.
O contrato de seu plano de saúde previa a cobertura de custos de tratamento de até 2.895 Ufesps (Unidade Fiscal do Estado de São Paulo que hoje vale R$ 1585) mas as despesas com a internação superaram esse limite.
A seguradora Notre Dame pagou apenas o que estava previsto no contrato. O restante da dívida de internação acabou sendo herdado pela família de Meirelles que morreu posteriormente.
Os familiares de Meirelles entraram inicialmente com uma ação no Tribunal de Justiça de São Paulo mas não tiveram ganho de causa.
Recorreram então ao STJ que reconheceu a abusividade de um limite de valor anual estabelecido pela seguradora.
Outro lado
Procurada pela reportagem a seguradora Notre Dame informou que irá seguir a decisão do tribunal. Não cabe recurso.
Segundo a seguradora limitar o valor dos tratamentos era uma prática comum na década de 1990 pois o mercado era menos regulamentado.
O presidente da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) Arlindo de Almeida disse que a entidade orienta as operadoras a passarem seus segurados para os planos novos. Mas há resistência de parte dos pacientes que prefere continuar no plano antigo.
Segundo ele os usuários com planos antigos podem ser encaminhados ao SUS quando os custos do tratamento ou da internação extrapolam o previsto em contrato. Ninguém fica sem atendimento por conta disso. Nos planos de saúde novos não há limite de tempo ou de custo para internação.
Saiba mais: Contrato novo acabou com restrições
Há diferenças entre os planos de saúde firmados antes e depois de 1º de janeiro de 1999.
Os chamados planos antigos são aqueles contratados até 31 de dezembro de 1998. A maioria dos planos antigos não segue necessariamente o que determina a lei 9.656 de 1998 que regulamentou o setor.
A partir dessa legislação as operadoras ficaram proibidas de oferecer planos com limitações para tratamentos de modo geral ou internações.
Antes da lei dos planos de saúde as operadoras excluíam doenças e exames. Podiam determinar o tempo de carência e internação além de incluir cláusulas por conta própria como procedimentos que o plano não cobriria e limites de custo.
Depois que a legislação entrou em vigor em 1º de janeiro de 1999 ficou definida a cobertura assistencial -todas as doenças já identificadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde) devem ser cobertas pelo plano de saúde.
Com a lei também ficou proibida a limitação de consultas médicas exames e internação hospitalar inclusive em leitos de alta tecnologia.
Os planos de saúde cobrem hoje obrigatoriamente uma lista de procedimentos divulgada periodicamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que regulamenta o setor.
Migração
Os segurados com planos de saúde antigos podem migrar em qualquer data e adaptar seus contratos para a nova legislação. Para isso o usuário só precisa pedir à operadora para alterar o contrato.
Mesmo com essa possibilidade há um grande número de pessoas que prefere permanecer com os contratos antigos porque em parte dos casos o valor do plano fica mais alto.
Em outras situações os usuários mantêm os contratos originais para permanecer com a rede credenciada com a qual já estão acostumados a ser atendidos.